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Membership Status / Condition d’adhésion

Renewal / Renouvellement

New / Nouveau membre

Type of Membership / Type de membre

Student / Étudiant $25

Retired / Retraité $35

Full / À part entière $125

Support / Société membre $250

Life or Honorary / Adhésion a vie ou honorifique $0

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Business / Bureau

I am interested in volunteering on a CAPHD committee. Please contact me. / Je suis intéressé(e) à participer dans un comité de l’Association canadienne de la santé dentaire publique. Veuillez me contacter.

Telephone / Téléphone

E-mail (will be used for listserv subscription) / Courriel (à être utilisé pour l’adhésion du listserv)

Member Profile / Profil du Membre

I am a / Je suis

Dentist / Dentiste

Dental Hygienist / Hygiéniste dentaire

Dental Assistant / Assistant(e) dentaire certifié(e)

Dental Therapist / Thérapeute dentaire

Denturist / Denturologiste

Public Health Dentist / Dentiste santé publique

Other / AutreOther / Autre

I am also a member of / Je suis aussi membre de l’une ou plusieurs des associations suivantes

Are you registered as a dental public health specialist with a dental regulatory authority in Canada?

Yes

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If yes, in what jurisdiction?

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Government, Not for-profit or corporate organisation you are representing; Organisation governmentale / à but non lucratif / corporative représentée

Contact Person / Personnes-ressource

Support Memberships allow 3 individuals to have access to listserv and member portal of the website. The main contact person is the only person who has voting rights. As the main contact, please fill out this application for the other 2 individuals who will be listed under this support membership. You only need to pay on the one form. Ignore the payment prompt when you submit the other 2 forms.

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School Attending / Établissement fréquenté

Program & expected credential / Programme et certifications anticipés

Start date (mm/year) / Date où le programme débute (AAAA/MM)

Completion date (mm/year) / Date où le programme sera complété (AAAA/MM)

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I consent to have my email address subscribed to the CAPHD listserv. I understand that I can email info@caphd.ca at any time to unsubscribe from the listserv. / Je consens à l’adhésion à la liste de diffusion avec mon courriel. Je comprends que je peux écrire à info@caphd.ca afin de ne plus faire partie de la liste de diffusion.

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Membership Period: April 1st, 2024 to March 31st, 2025

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